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贵州省卫生计生委 关于印发《贵州省新型农村合作医疗 定点医疗机构管理办法》的通知(黔卫计发(2015)58号)

时间:2017-11-23 来源:宣传科点击:


 

各市(州)贵安新区、县(市、区、特区)卫生计生委(局),有关医疗卫生单位:

为进一步规范我省新型农村合作医疗管理工作,切实加强新农合定点医疗机构监管,维护参合人员权益,促进我省新农合制度持续、健康、有序地发展。结合我省实际,现制定《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

 

                                   

2015年8月27日

 

此件公开发布


贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法

 

第一章  

第一条 为了进一步加强新型农村合作医疗(以下简称新农合)定点医疗机构监督管理,规范服务行为,控制医疗费用不合理增长,维护参合人员权益,促进新农合制度健康、持续、有序发展。根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》和《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》(卫农卫发〔2009〕68号)、《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》(卫农卫发〔2011〕52号)文件以及国务院有关新农合政策规定,结合我省实际,制定本办法。

第二条 本办法适用于贵州省各级新农合定点医疗机构。

第三条 本办法所指各级新农合定点医疗机构,是指经省、市、县级卫生计生行政部门按照本办法核准,与新农合管理经办机构签订服务协议,为参合人员提供医疗服务的医疗卫生机构。定点医疗机构分为省、市、县、乡、村五级。

第四条 各级卫生计生行政部门和新农合管理经办机构(以下简称新农合管理机构)依据本办法规定,按照分级准入、分级管理的原则,负责定点医疗机构准入、管理与监督。

 

第二章  定点医疗机构的准入

第五条 定点医疗机构准入的基本原则:

(一)方便就医原则。合理分布、技术适宜、便于管理,有利于参合人员就近就医。

(二)功能合理原则。包含不同技术等级、功能、专业的各级各类医疗机构,满足参合人员不同层次医疗需求。

(三)公平竞争原则。不区分医疗机构的性质和隶属关系,促进医院公平竞争。

(四)动态管理原则。建立完善定点医疗机构准入和退出制度,实施动态管理

第六条 定点医疗机构应具备的基本条件:

(一)依法取得《医疗机构执业许可证》满一周年,并按照核准登记的诊疗科目执业,不得对外出租、承包科室。

(二)从业人员均具备相应的执业资格。

(三)遵守国家有关法律、法规、规章和规范,内部有比较健全的医疗服务管理与财务管理制度和规范。

(四)医疗服务和质量近年内无重大问题或突出问题,社会信誉较高。

第七条 定点医疗机构实行分级核准:

在省、市、县级卫生计生行政部门登记注册的医疗机构,分别由对应等级的卫生计生行政部门进行核准。

 第八条 定点医疗机构的新农合补偿政策级别:

村级:村卫生室、社区卫生服务站;

乡级:乡(镇、街道办事处)卫生院、社区卫生服务中心及设置在乡镇的一级定点医疗机构;

县级:在县城或省辖市市区执业的一级定点医疗机构、在县域内执业的二级以上定点医疗机构(包括实际开放床位数达到二级医疗机构标准的),各地可根据实际分为Ⅰ类、Ⅱ类;

市级Ⅰ类:二级以下(含二级)市级定点医疗机构;

市级Ⅱ类:三级市级定点医疗机构;

省级Ⅰ类:二级以下(含二级)省级定点医疗机构;

省级Ⅱ类:三级省级定点医疗机构。

各定点医疗机构新农合补偿级别相对固定,不得在一个服务有效期内频繁变更。

第九条 各级定点医疗机构提供医疗服务的范围:省级定点为全省参合人员提供服务;市级定点为市(州)内所辖的参合人员提供服务;县及县以下定点为县域内所辖参合人员提供服务。参合人员在对应等级的定点医疗机构看病就医一律实行现场直补结算。

第十条 对于各级各类医疗机构自愿向下级定点级别申报的,或向相邻(周边)统筹地区新农合管理经办机构申报跨市州直补定点的,按各统筹地区相关新农合管理规定执行。

对服务能力强的市州三级以上综合医院和二级以上专科医院,省卫生计生行政部门可择优选择成为省级定点医院。

第十一条 定点医疗机构核准程序:

(一)自愿申请。医疗机构须提供如下申请材料:

1.自愿申请书。内容须包含自愿履行定点医疗机构职责的承诺;

2.新农合定点医疗机构申请表(附件1);

3.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证的副本复印件;

4.新农合工作分管领导和专职管理人员文件;

5.上年度的医院质量控制统计报表和财务报表;

6.医院药品品种、收费项目及价格清单(由医疗机构提供存储盘片);

7.卫生计生行政部门要求的其他材料。

(二)核准确定。由卫生计生行政部门组织专家对申请方进行评估,对获准的医疗机构在所辖范围内公示7个工作日,经公示无异议后,行文确定并向社会公告。

(三)统一授牌。核准单位发放全省统一标牌(60cm×40cm铜制牌匾),名称为“贵州省/市/县新型农村合作医疗定点医疗机构”,标明制发机关和制发日期,供参合人员识别。被暂停或取消定点资格的应对牌匾回收管理。

(四)逐级备案。各级卫生计生行政部门确定的定点医疗机构要向市、省两级逐级备案。

第十二条 定点医疗机构资格自核准之日起有效期为二年。有效期满前二个月自愿申请延续。逾期不申请延续或评估达不到条件的,定点资格自动取消,并向社会公告。

第十三条 动态管理定点医疗机构资格。因违规被取消定点资格的,自取消之日二年内不得再次申报定点资格。

第十四条 实行医疗服务协议管理。协议内容应包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用控制措施、补偿级别和支付标准、监督考核和违约行为责任等内容,明确双方责权。原则上协议一年一。医疗服务协议执行期间,医疗机构被暂停或取消定点资格的,协议自动终止。

第十五条 新农合管理机构须通过多种有效方式向参合人员宣传协议定点医疗机构名单及补偿标准,确保参合人员知情权得以落实。

 

第三章  定点医疗机构新农合服务管理

第十六条 在显著位置悬挂定点医疗机构标牌,设立独立的新农合结算窗口,公布新农合就诊及报销流程。

第十七条 建立健全内部新农合领导、监管、质控等组织及相关制度。要设置新农合管理科室,配备专职人员,提供固定的办公场所,配合新农合管理机构做好新农合相关工作。其工作职责为:

(一)核对住院人员身份。对冒名就医的定点医疗机构有权扣留其合医证卡,并上缴参合地新农合管理经办机构,出院时不得为其出具病历复印件等报销材料。

(二)审查本院新农合有关医疗服务行为是否符合有关规定,跟踪了解患者住院治疗情况,包括疾病是否符合入院标准、是否符合新农合政策补偿范围等,查处违规现象。

(三)负责参合患者的医疗费用初步审核、垫付资金及其他相关优惠政策的补偿。

(四)按要求为出院参合患者提供相关的医疗文件。

(五)及时填报各类新农合报表及相关信息、数据。

(六)接受新农合管理机构的业务培训,组织开展院内培训宣教工作。

(七)按要求做好新农合管理台账,门诊日志与处方相符,住院病人与入院登记相符,出院病人与出院登记相符,及时完成病历资料并做到检查、治疗、记录相符。参合患者的医疗费用、病案要特殊作“新农合”标识,并分类管理。

第十八条 落实参合患者一日清单、目录外药品 (诊疗项目)使用知情同意等管理制度。

第十九条 实施新农合补偿资金“医院垫付制”。由定点医疗机构对参合患者的医疗费用按照新农合补偿方案计算补偿费用进行初审, 并由医院对新农合基金支付部分进行费用垫付完成参合患者医疗费用资金报销补偿,实现新农合资金现场减免。

第二十条 严格执行新农合公示制度,自觉接受监督。应在醒目位置设立公示栏,公示内容应包括:

1.卫生计生行政部门批准开展的诊疗科目、准予登记的医疗技术;

2.本院药品(尤其是新特药品)和医用耗材(尤其是高值耗材)的价格、医疗服务项目以及大型检查项目的收费标准;

3.本院新农合报销的起付线、政策性报销比以及“按病种付费”的病种标准定额和病人自付比例;

4.参合住院病人的医药费用及报销情况。

第二十一条 建立医院管理(HIS)系统,并实现与全省新农合管理系统无缝连接,及时上传参合患者医疗服务信息和费用结报信息等,保证参合患者即时结报。

第二十二条 按照有关规定,使用财政或税务部门统一印制的医疗收费票据,加强住院和门诊收费票据的管理,保证票据的真实性和唯一性,不得虚开、假开收费票据。

第二十三条 建立医院新农合政策首问负责制,接诊医护人员应对参合人员义务告之住院须知、补偿政策和范围、报销结算流程等新农合相关政策事项。

第二十四条 自觉接受新农合管理机构组织开展的审核、督查、监管与考核,履行调查举证义务,积极协助调查工作。

 

第四章  定点医疗机构医疗服务管理

第二十五条 按照《中华人民共和国药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》和《麻醉药品和精神药品管理条例》要求,使用合格的医疗仪器、设备、药品、耗材、试剂开展诊疗活动。

第二十六条 开展医疗技术应当与其功能任务相适应,按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定,对医疗技术实施分类管理,对手术实施分级管理。

第二十七条 遵循临床诊疗指南和临床技术操作规范有关要求开展诊疗工作,严格执行国家《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》等规定,严格遵守医疗质量安全核心制度,做到合理检查、合理用药、合理治疗。

第二十八条 建立内部医疗费用控制制度。制定每门诊人次费用、次均住院费用、药费比例、自费药品比例、平均住院日、抗生素使用率、大型仪器检查阳性率、医疗服务价格项目收费准确率等指标的控制标准。开展定期评估,并按季抄报协议管辖的新农合管理经办机构。

(一)严格掌握检查指征,力求用最廉价的辅助检查确诊病情,杜绝非诊疗需要进行检查。严格执行检验、医学影像检查结果互认的规定,不得重复检查。对参合患者使用CT、核磁共振、彩超等的大型检查年阳性率不低于70%。

(二)参合患者临床用药优先选择《贵州省新型农村合作医疗药物目录》内药品。对目录外自费药品实行控制,按季度或年度累计计算,省、市级不得超过15%,县级不得超过10%,乡级不得超过5%。严格控制药品费用在参合人员住院总费用中的比例,年度内本院参合患者的平均住院药品费用不得超过住院总费用的45%。

(三)参合患者就诊时单人次门诊处方用药量急诊患者不得超过3日,普通患者不得超过7日,同类药品不得重复开方。出院患者治疗本次住院疾病的出院带药量不得超过7日。

(四)严格遵守抗菌药物临床用药规范,实行梯度用药。抗菌药物使用率住院不超过60%,门诊不超过20%。

第二十九条 加强医务人员医德医风建设,为参合人员提供质量优良、价格合理的医疗卫生服务。

 

第五章  定点医疗机构监管与考核评价

第三十条 新农合管理机构要从行政管理、第三方付费管控和医疗机构内部业务管理等方面,强化定点医疗机构服务行为监管,建立日常审核、监督检查、考核等长效制约机制。

第三十一条 新农合管理机构应建立本级有临床、医药、物价、财务等专业人员参与的新农合专家库,参与承担新农合管理经办机构与定点医疗机构的争议裁定、监督检查和考核工作。

第三十二条 新农合管理机构应落实完善新农合患者病案抽查审核制度,定期对各级定点医疗机构的垫付医疗费用情况进行抽查审核。并根据审核监督情况,对其垫付医疗费用给予部分扣减或全额扣减,同时按照服务协议违约责任,追缴5-10倍的违约金。违约金作为新农合监管工作经费,按当地财政部门相关规定管理使用。

第三十三条 新农合管理机构应规范建立定点医疗机构监督检查制度和年度考核制度。重点监管以下内容:

1.超出核准的诊疗科目开展诊疗活动的;

2.使用非卫生技术人员从事卫生技术工作、注册人员数实际在岗比例低于50%的;

3.对外出租、承包科室的;

4.通过以回扣、医托等手段招揽或推介参合患者的;

5.采取不正当减免医疗费用、变相优惠、虚假宣传等手段诱导参合人员住院的;

6.不按照规定执行新农合基金财务管理有关要求的;

7.受到卫生计生行政部门吊销诊疗科目或《医疗机构执业许可证》处罚的;

8.编造、虚报、瞒报新农合补偿数据、统计数据及相关信息的;

9.出具虚假证明的;

10.授意、指使、串通和帮助他人骗取新农合基金的;

11.伪造、更改、故意毁损参合人员住院病历等档案资料的;

12.隐匿、销毁证据,干扰调查新农合违法违纪行为的;

13.违反规定扩大或者缩小新农合补偿范围和保障水平,造成严重不良影响的;

14.虚开住院天数、虚开辅助检查、虚开药品、虚开治疗、虚开护理级别、超标准收费、变通收费、分解收费、串换药品等方式套取新农合资金的;

15.其他严重违反新农合管理办法规定或造成严重后果或重大影响的行为。

第三十四条 建立定点医疗机构信用等级管理制度和黑名单管理制度,并定期向社会发布。

 

第六章  法律责任

第三十五条 对违法违规定点医疗机构的处理,视情节轻重给予预警、约谈、通报、责令整改、暂停定点、取消定点、纳入黑名单库,直至依法吊销医疗机构执业许可证,涉嫌犯罪的,移送司法机关处理。

第三十六条 对定点医疗机构违法违规行为责任人的处理:

(一)定点医疗机构主要负责人或责任人:建议有关部门按照法定程序和人事管理权限,视情节轻重,给予相应处理。涉嫌犯罪的,移送司法机关追究法律责任。

(二)医务人员:卫生计生行政部门应视情节轻重,给予警告、暂停3个月至1年以下新农合服务资格处理、纳入黑名单库,并根据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规规定给予相应处罚。涉嫌犯罪的,移送司法机关追究法律责任。

(三)其他工作人员:是国家工作人员的,按有关规定提出行政处分建议;是聘用工作人员的,由聘用单位视情节轻重给予相应处分,直至解除聘用关系;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。

 

第七章  

第三十七条 本办法自公布之日起施行,由省卫生计生委负责解释。

第三十八条 各市、县级卫生计生行政部门或新农合管理经办机构可依据本办法制定实施细则,报省卫生计生委备案。


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