遵义市第一人民医院 | 全国百姓放心示范医院 - 贵州省三级甲等综合医院

城镇职工和居民门诊特殊疾病医保报销须知

时间:2017-11-23 来源:宣传科点击:

一、门诊特殊疾病实行分类管理。

 据门诊特殊疾病的病种特性及待遇标准,我市门诊特殊疾病分为月定额结算病种、年度定额结算病种、非定额结算病种三类。

(一) 月定额结算病种  在我院可直接刷医保IC卡报销

1.月定额结算病种名称及每月定额:(1)系统性红斑狼疮400元;(2)脑血管意外后遗症300元(原脑梗塞后遗症或脑出血后遗症);(3)帕金森氏病300元;(4)癫痫300元;(5)精神分裂症400元;(6)甲状腺机能亢进100元;(7)甲状腺机能减退100元;(8)类风湿性关节炎200元;(9)慢性肾小球肾炎400元;(10)慢性肾功能衰竭(非透析治疗)400元;(11)肾病综合征500元;(12)冠心病并心肌梗塞200元;(13)冠心病并严重心律失常200元;(14)冠心病并心脏扩大200元;(15)高血压并心损害150元;(16)高血压并脑损害150元;(17)高血压并肾损害150元;(18)糖尿病并心损害300元;(19)糖尿病并脑损害300元;(20)糖尿病并肾损害300元;(21)糖尿病并周围神经损害300元;(22)糖尿病并视网膜病变300元;(23)结核病(活动期)100元;(24)重症肌无力300元;(25)支气管哮喘300元;(26)肝硬化(失代偿期)400元。

2. 已认定为月定额结算慢性特殊病的职工和居民医保病人在我院购药,持本人《医疗保险手册》(已记录有认定的慢特病),到慢特病专设门诊由具有慢特病医师资格的医师开具在定额范围内符合《贵州省基本医疗保险药品目录》的口服药物(糖尿病人使用胰岛素除外)的处方。需要更改慢特病用药计划的病人需挂号到相应专科门诊就诊后并开具慢特病处方。

3.处方由慢特病医师加盖“遵义市基本医疗保险门诊慢特病处方专用章”后凭处方和本人医保卡在门诊医保处刷卡报销,在定额标准(含)内的费用,城镇职工由统筹基金报销80%,居民医保由统筹基金报销60%。超出定额标准费用由参保人员自行承担。

4. 刷卡后持处方在相应慢特病专门窗口药房取药


(二) 年度定额结算病种

1.年度定额结算病种及定额:(1)慢性阻塞性肺疾病并肺心病2400元,(2)慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭2400元,(3)慢性乙型病毒性肝炎8000元。

参保人员办理年度定额结算门诊特殊疾病认定、登记的,定额按月折算后以实际剩余月数计算。

2.报销范围及要求:经县级或县级以上公立医院制定具体治疗方案(明确药品、剂量、疗程、诊疗方法),使用贵州省基本医疗保险目录内可报销的西药、中成药及相关诊疗产生的费用。相关发票在所属社保局报销。

3.报销比例:年度定额内的费用,城镇职工由统筹基金报销80%;城镇居民由统筹基金报销60%,超过年度定额的费用基金不予报销。

(三)非定额结算病种

1.病种分类及病种名称

(1)一般非定额结算病种慢性丙型病毒性肝炎,再生障碍性贫血,血友病,恶性肿瘤(非放疗、非化疗、非镇痛治疗),紫癜性肾炎,白癜风,视神经炎,肝豆状核变性,扩张性心肌病,骨髓增生异常综合征,自身免疫性肝炎,器官移植术后,心脏换瓣术后,各类血管支架术后,冠心病搭桥术后。

2)特殊非定额结算病种:各类恶性肿瘤门诊放疗、化疗及镇痛治疗;慢性肾功能衰竭门诊透析。

2.报销范围及要求:三级公立医院制定具体治疗方案(明确药品、剂量、疗程、诊疗方法),使用贵州省基本医疗保险目录内可报销的西药、中成药及相关诊疗的费用。相关发票在所属社保局报销。

慢性丙型病毒性肝炎抗病毒治疗所需药物及相关检查,器官移植术后抗排异治疗所需的药物及相关检查费用,心脏换瓣术后、各类血管支架术后、冠心病搭桥术后抗凝治疗所需的药物相关检查费用,纳入门诊特殊疾病报销。

3.报销方式及比例

1)使用进口材料、药品时,个人需先承担40%的费用,其余60%的费用按规定纳入报销。

2)一般非定额结算病种中器官移植术后、心脏换瓣术后,及特殊非定额结算病种,人不承担乙类自付费用;其他病种个人需承担乙类自付费用。

3)一般非定额结算病种由统筹基金报销,城镇职工报销80%。城镇居民报销50%;

4)特殊非定额结算病种,城镇职工由大额基金报销92%;城镇居民由统筹基金报销,根据医疗机构级别的不同分别设置不同的报销比例:省级医院报销60%,市级医院报销80%,县级及以下医院报销85%。

四、门诊特殊疾病就医管理

(一)门诊特殊疾病就医实行定点管理。选定的定点医院须登记备案。在非登记备案定点医院发生的医疗费用,经办机构不予报销。


QQ截图20171123112622.png

来院路线 ROUTE TO HOSPITAL

公交车到院线路

1/2/3/4/5/6/7/9/101路公交车

火车到院线路

火车到遵义站下

医院咨询电话

0851-28923030